2021-05-27 第204回国会 参議院 厚生労働委員会 第19号
一方で、例えば急性期での入院医療等々、こういうものに関しては、傷病名でありますとか手術、措置等々含めて、これ包括的な支払という形になって、ＤＰＣというように言われておりますけれども、そういう対応をいただいておりますし、訪問診療料等々もそのような形、それからあと、地域包括診療料、これも、一部医薬品等々に関しては外れておりますけれども、一定のものは包括診療というような形の中で対応いただいているわけであります
一方で、例えば急性期での入院医療等々、こういうものに関しては、傷病名でありますとか手術、措置等々含めて、これ包括的な支払という形になって、ＤＰＣというように言われておりますけれども、そういう対応をいただいておりますし、訪問診療料等々もそのような形、それからあと、地域包括診療料、これも、一部医薬品等々に関しては外れておりますけれども、一定のものは包括診療というような形の中で対応いただいているわけであります
診療報酬の取扱いでございますけれども、往診料あるいは訪問診療料、御指摘の在医総管でございますけれども、通院が困難な者であることとされておりますけれども、これに新型コロナの自宅療養者あるいは宿泊療養者が含まれることにつきまして、令和三年二月二十六日に事務連絡において明確化しております。 したがいまして、結論から申しますと、制度上、算定可能ということでございます。
あわせて、包括支援交付金の方でこれが見れるようになっておりますので、もちろん在宅で対応するための往診料は入りますけれども、もちろん訪問診療料も入ります。
診療報酬については、自宅・宿泊療養者の求めに応じて保険医療機関の医師が往診を実施した場合には往診料を、それから、本人の同意を得て継続的に訪問して診察を行った場合には訪問診療料をそれぞれ算定できることになっています。往診等の対象は通院が困難な者であることとされているところですが、これに自宅・宿泊療養者が含まれていることを令和三年二月二十六日に明確化したところです。
それから、外からやってきているんだけれども、訪問診療料、これも取れません。それから、いろんな病気を管理したとしても、こういう管理料というのは一切駄目なんです。これ、厚労省の説明によると、いや、そういう費用は介護保険で賄っているからその医療保険では算定しないんですと、こういう話があるんですね。 そしたら、外の先生に頼んだらどうだと。
それから、在宅患者訪問診療料の要件を見直しまして、複数の医療機関による訪問診療を可能とする。それから、特に通院の困難な患者さん、あるいは支援が必要な患者さんへの訪問診療につきまして新たな加算を設ける。こういった各種の見直しを行うことといたしております。 今後とも、在宅医療の提供体制の確保をしっかり取り組んでまいりたいと考えているところでございます。
このため、前回の平成二十八年度の診療報酬改定におきましては、周術期の口腔機能管理を推進する、こういう観点から、歯科医師がいらっしゃる病院であっても、地域の歯科診療所の歯科医師の先生がその病院を訪問して口腔機能管理を行った場合、この場合にも、周術期の口腔機能管理料や歯科訪問診療料を算定できることとしたところでございます。
○田村智子君 在宅医療の診療報酬は、基礎的な点数として在宅訪問診療料というのがあります。これは、計画的に行われる訪問診療について、訪問の手間の部分を点数にしたものなんですね。算定は一医療機関のみという規定になっています。
御指摘の歯科の訪問診療についてでございますけれども、一回一回の訪問診療料に加えまして、必要となる携帯型の歯科医療機器を持っていっていただいた場合に診療報酬に一部加算の評価をしております。
在宅患者訪問診療料につきましては、医師の指導の、管理の下で継続的に行われる訪問診療を評価した診療報酬でありまして、原則として一人の患者に対して一つの医療機関が算定をすることになっております。
○政府参考人（鈴木康裕君） 一旦外来診療を行った後の歯科の訪問診療料の算定についてお尋ねがございました。 歯科訪問診療料、先ほど申し上げましたように、歯科医師の方々が疾病や傷病により通院が困難な患者の方々の居宅を訪問し診療を行った場合に算定することとしておりまして、通院が容易な患者の算定はできないというふうにルール上なっております。
診療報酬におきましては、歯科医師が疾病や傷病により通院が困難な患者様の居宅を訪問し診療を行った場合に歯科訪問診療料を算定することができるということに御指摘のようになっておりまして、治療器材等を患者様の居宅に持ち込んで診療を行う手間等を勘案をいたしまして、病院又は診療所で診療を行った場合よりも高い点数を設定をしております。歯科訪問診療料と申します。
さらに、昨年の平成二十八年度の診療報酬改定におきましては、周術期の口腔機能管理をさらに推進する観点から、歯科医師がおられる病院についても、地域の歯科診療所の歯科医師が病院を訪問して口腔機能管理を行った場合、周術期口腔機能管理料、それから歯科訪問診療料を算定できるということにするとともに、関連する点数の引き上げを行いました。
これは、医学管理料が四千六百点、四万六千円、それから、そのほかに訪問診療料がおよそ一万円ございますので、お一人の方に五万五、六千円というかなり思い切った配分をいたしました。これで、在宅医療をやる方は非常に少なかったわけでございますけれども、かなり取り組んでいただく方がふえてきたわけでございます。
同じ建物への訪問診療料が大幅に、劇的に引き下げられて、七〇％あるいは七二％引き下げられた。 こういう事例の中で、私が知っている、あるエリアを本当にカバーしている診療機関もあるんですね。
これはこの委員会でも何度も問題になってきたことですが、同一建物への訪問診療料の大幅減算問題。これ大規模な影響調査をやっているようですけど、その調査に踏み切った理由を聞きたい。 それから、あわせて、八月から調査をやっているので、もう結果はほぼ出ているのではないかと思います。早く明らかにすべきではないでしょうか。
この訪問診療料二に関わる算定ごとに、患者一人につき一枚ですから、週二回訪問していたらば月八枚、それが患者さんの数必要になってくるという本当に煩雑な事務ですよ。訪問診療の診療報酬を四分の一にするという前代未聞の大幅カットに加えてこんな事務作業を押し付けるって、何でこんな嫌がらせのようなことを厚労省はやるんですか。
また診療報酬改定のことをお話ししますけれども、今回、訪問診療料が大幅に減点されております。 訪問診療は、在宅診療と施設訪問診療とに分けられます。一施設で複数人を診る場合は減算もやむなしと考えますけれども、一人を診る在宅診療の点数は消費税分しか上がっておりません。また、在宅かかりつけ歯科診療所加算が設定されましたけれども、施設基準が厳しく、在宅が八割以上でないと算定されません。
診療報酬ですが、在宅医療の診療報酬について今日は取り上げたいんですが、今回、同一建物の居住者への訪問診療を行った場合に算定する在宅患者訪問診療料は半分に、それから在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料にも同一建物の点数が新設をされて、今の点数の四分の一に抑えられています。 在宅医療の現場からはこんな声が上がっています。
中医協の答申では、一つは、保険医療機関等が経済的誘引により患者紹介を受けることの禁止、そして、訪問診療料の算定要件の厳格化、同一建物への複数訪問の評価の引き下げを行うことといたしました。 これは医療機関に対してでありまして、経済的誘引等により患者紹介を受けてはならないことを徹底して、不適切な患者紹介が行われることのないように周知を図っていきたい。
例えば、この前、中医協でも御議論いただきましたのは、今の在宅患者さんに対する訪問診療料の算定要件、あるいは総合管理料の算定要件というものをもっと見直すべきではないか、それから、適切にやってもらうためのガイドラインでありますとか、やはり保険医療機関の方から患者紹介料を支払って患者を誘引するということがあってはいけないんじゃないか、そういう支払いを禁止すべきじゃないかというふうなことも具体的に提案をし、
○藤田大臣政務官 ただいま歯科訪問診療料の要件の見直しについてお尋ねをいただきました。 委員の方から御指摘がございましたように、現場からは、この要件として示されている常時寝たきり等が不明瞭で、必要以上に厳格に運用されているために、歯科診療が必要とされる患者さんに対して適切な医療が提供できていない、こういうお声も伺っているところでございます。
○政府参考人（外口崇君） 歯科訪問診療料の算定要件につきましては、歯科訪問診療の実態等を踏まえて、中医協における議論を経て、これまでの診療報酬の改定において対象者の明確化や評価体系の見直しを行ってまいりました。
歯科訪問診療料は、いわゆる診療報酬点数表によると、在宅等において療養を行っている患者であって通院が困難なものということになっています。同様に、医科でも在宅患者訪問診療料があり、全く同じ要件であります。
○政府参考人（外口崇君） 現行の歯科診療報酬では、歯科訪問診療料の対象者については、例示として常時寝たきりの状態等としてお示しをしております。 ただいま御指摘ありましたように、現場の御意見としては、この歯科訪問診療料の対象者の要件として例示されている常時寝たきり等という要件が不明瞭である、あるいは必要以上に厳格に適用されているのではないか、こういう御意見もいただいております。